EV用普通充電器Ella設置申込フォーム
以下のフォームに必要事項をご記入の上、「送信する」ボタンを押してください。
*
は必須項目です
お名前(フルネーム)
*
お名前を入力してください
電話番号(ハイフンなし)
*
電話番号を入力してください
メールアドレス
*
有効なメールアドレスを入力してください
設置場所住所
*
都道府県
選択してください
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
都道府県を選択してください
市区町村
市区町村を入力してください
町域・番地
町域・番地を入力してください
建物名・部屋番号(任意)
現在、EV充電器またはコンセントを設置されていますか?
*
はい
いいえ
選択してください
設置を希望する時期
*
すぐにでも(1か月以内)
2~3か月以内
半年以内
未定だけど話を聞きたい
選択してください
希望設置台数
*
1台
2台
3台
未定またはそれ以上
選択してください
ご希望の充電ケーブルの長さ
*
4m
その他(自由記述)
選択してください
本プランをお申込みいただいたきっかけ
*
選択してください
ホームページ
ニュース記事
SNS
チラシ
友人・知人からの紹介
ディーラー等の事業者様からのご紹介
Japan Mobility Show
その他
選択してください
ご質問・ご要望など
プライバシーポリシー
に同意する
*
同意が必要です
送信する